חברת הביטוח דחתה את התביעה: מה עושים

המכתב מגיע בדרך כלל במייל, בניסוח מנומס ובלי הסבר של ממש: לאחר בחינת התביעה הוחלט לדחות אותה. אחרי תאונה, גניבה או נזק בחניה זה נשמע כמו סוף הדרך, אבל דחייה היא החלטה של צד אחד בחוזה, והיא כפופה לכללים שקבעה רשות שוק ההון: מה חייב להיות כתוב במכתב, מה מותר להסתמך עליו, ומה הזכויות שלכם מאותו רגע. לכן הדבר הראשון שעושים הוא לקרוא את המכתב שורה אחר שורה ולראות על איזה סעיף הוא נשען.

מה חייב להיות במכתב הדחייה

את כל זה מסדיר חוזר אחד של רשות שוק ההון, בעניין בירור ויישוב תביעות. הוא קובע שחברה שהחליטה לדחות תביעה מוסרת לתובע הודעה בכתב, ונימוקי הדחייה כוללים גם את תנאי הפוליסה, התניה או הסייג שנקבעו בעת ההצטרפות או בחידוש, או את הוראות הדין, שבשלם נדחית התביעה. כלומר אין דבר כזה דחייה בלי להצביע על הסעיף.

בנספח לחוזר יש עוד שלוש דרישות שנוגעות ישירות לרכב:

• נימוקי הדחייה יכללו פירוט של העובדות שנלקחו בחשבון בהחלטה. אם ההחלטה התבססה על מסמכים כלשהם, יש להפנות אליהם ולאפשר לתובע לקבלם לפי דרישה. מסמך חסוי לפי דין אפשר לא לצרף, אבל צריך ליידע שהוא קיים ולהסביר למה הוא חסוי.
• הגשתם חוות דעת של מומחה מטעמכם? הודעת הדחייה צריכה להתייחס אליה, ולהסביר בפירוט מדוע הוחלט שלא לקבל את מה שכתוב בה.
• התבססה ההחלטה על דוח חקירה? החברה מפרטת בפניכם את עיקרי הממצאים מהדוח שמעידים על כך שלא קרה מקרה הביטוח.

החוזר גם קובע מי לא דוחה תביעות: מומחה שנעזרים בו לבירור התביעה, כמו שמאי, ואינו עובד שעיקר עיסוקו יישוב תביעות, לא ידחה תביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה אלא בעניין היקף הנזק. על תפקידו של השמאי ומה הוא כן קובע כתבנו במדריך השמאי.

ומה עם מועדים? על החברה למסור הודעה על מהלך בירור התביעה ותוצאותיו בתוך שלושים ימים מהיום שהיו בידיה כל המידע והמסמכים שדרשה. אם היא זקוקה לעוד זמן היא שולחת הודעת המשך בירור ומפרטת בה למה, ומוסרת הודעה כזאת לפחות כל תשעים ימים עד להודעה הסופית. מסמך נוסף שהיא מגלה שהיא צריכה מכם נדרש לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בו.

שתי הפסקאות שכולם מדלגים עליהן

בסוף מכתב הדחייה יש שתי פסקאות שהחוזר מחייב להבליט, והן בדיוק החלק המעשי.

הראשונה היא זכות ההשגה. ההודעה חייבת לציין בהבלטה מיוחדת את הזכות להשיג על ההחלטה ואת הדרך להגיש השגה כפי שנקבעה בפוליסה, לרבות הזכות להגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם; את הזכות להביא את ההשגה בפני הממונה על פניות הציבור של החברה, עם פרטיו והאופן שבו פונים אליו; ואת הזכות להשיג בפני גורמים נוספים, ובכללם ערכאה שיפוטית או הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.

השנייה היא פסקת ההתיישנות. היא מציינת בהבלטה את תקופת ההתיישנות, וגם שככלל הגשת התביעה לחברה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ורק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותו. בפוליסה התקנית לביטוח רכב פרטי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח. בפרק של נזק לרכוש צד שלישי התביעה אינה מתיישנת כל עוד לא התיישנה תביעת הצד השלישי נגד המבוטח, ועל המסלול הזה הרחבנו במדריך תביעת צד ג' על נזקי רכוש.

על מה דחיות בביטוח רכב נשענות

ברוב המקרים הסעיף שמופיע במכתב מגיע מאותם מקומות בפוליסה. הפוליסה התקנית מונה את בני האדם הרשאים לנהוג ברכב כפי שפורש במפרט, בתנאי שיש להם רישיון נהיגה בר תוקף בישראל לרכב מסוג הרכב, או שהיה להם רישיון כזה בתאריך כלשהו במשך 24 החודשים שקדמו לנהיגה, ובתנאי שלא נפסלו מלקבל או מלהחזיק רישיון. היא מונה גם את מטרות השימוש ברכב כפי שנכתבו במפרט, מהסעת נוסעים בשכר ועד הובלת סחורות בשכר והשכרה.

לצד זה יש רשימת חריגים: נזק מחוץ לשטח מדינת ישראל, אזור יהודה והשומרון ואזור חבל עזה; נזק תוצאתי, כלומר הימים בלי רכב והוצאות שנגררו מהתאונה ולא הנזק עצמו; נזק בשל היות נהג הרכב נתון להשפעת סמים; מלחמה ופעולות אויב; רעידת אדמה אלא אם הוסכם אחרת במפרט; ונזק שגרם המבוטח או מי מטעמו במתכוון. ופרק נפרד עוסק בגילוי: הפוליסה הוצאה על סמך התשובות שמסרתם, ובכללן סוג הרכב ושנת ייצורו, תיאור השימוש והמקום שבו הוא מוחזק דרך כלל, זהות הבעלים או מי שמחזיקים בו דרך קבע, תאונות ועבירות בשלוש השנים שקדמו לביטוח ונזקים שאירעו לרכב בשלוש השנים האחרונות. תשובות שאינן מלאות וכנות בעניין מהותי מאפשרות לחברה לבטל את הפוליסה או להקטין את היקף חבותה. הנוסח המלא של הפרקים האלה מרוכז בעמוד הפוליסה התקנית.

אבל סייג לא עומד לבדו. התקנות קובעות במפורש שאין בהן כדי לגרוע מחובת המבטח לפרט תנאי או סייג לחבותו בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או לציינם בהבלטה מיוחדת, כאמור בחוק חוזה הביטוח. סייג שלא הובלט הוא בדיוק מה שנבדק אחר כך. בדוח פניות הציבור לשנת 2024 מופיע מקרה שבו רכב נתקע בחניון תת קרקעי, החברה סירבה לגרור אותו בטענה שגרירה מחניון תת קרקעי מוחרגת בפוליסה, ומבירור הרשות עלה שלא הופיע גילוי נאות לגבי ההחרגה הזאת. החברה פיצתה את המבוטח. באותו דוח מופיע מקרה נוסף שבו קוזזו 20% מתביעה בגין חלפים בלי גילוי בולט בעת הגשת התביעה, והסכום שקוזז הוחזר.

השלב הראשון: להחזיק את התיק שלכם

לפני כל התכתבות שווה להחזיק את החומר. החוזר מחייב את החברה למסור לתובע, לפי בקשתו, העתק מהפוליסה בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה, והעתקים מכל מסמך שהתובע חתום עליו, מכל מסמך שהוא מסר לחברה או שהתקבל אצלה מכוח הסכמתו, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים.

נוסף לזה, חוות דעת של מומחה שעליה מסתמכת החברה נערכת באופן מקצועי, מנומקת, וכוללת את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה ואת רשימת כל המסמכים שעליהם הסתמך. החברה מוסרת אותה לתובע במועד מסירת ההודעה, ומצרפת רשימה של כל ההודעות והמסמכים שהתובע מסר לה או למומחה.

התיק שלכם הוא ארבעה מסמכים: מכתב הדחייה, הפוליסה והמפרט, חוות הדעת שההחלטה נשענה עליה, ומה שאתם עצמכם מסרתם לחברה. כשכולם מונחים על השולחן רואים אם הסעיף שבמכתב מתאים בכלל למה שקרה ברכב שלכם.

השגה בחברה, ואז לרשות

המהלך הראשון הוא בכתב, אל החברה. החוזר קובע שגוף מוסדי משיב בכתב לכל פנייה בכתב של לקוח, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר בחברה, בתוך זמן סביר ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפנייה; לאזרח ותיק, לא יאוחר מ-21 ימים.

אם התשובה לא מספקת, הכתובת הבאה היא היחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. לפי דוח פניות הציבור לשנת 2024, אפשר להגיש דרך טופס מקוון באתר הרשות, מערכת פניות הציבור, פקס, דואר רגיל, ובשיחה טלפונית לאזרחים ותיקים, לבעלי מוגבלויות ולפניות בשפות. בטופס התלונה בתחום הביטוח מבקשים את שם החברה שנגדה מופנית התלונה, את סוג הביטוח, מספר הפוליסה, מספר הרכב, תאריך מקרה הביטוח ותיאור של מהות התלונה, ואם מעורב צד ג' גם את פרטיו.

הטיפול עצמו בנוי בשלבים:

מה שהרשות יכולה לעשות בסוף התהליך מתואר באותו דוח: להורות לגוף המוסדי, בהסכמה או בהכרעה, לתת סעד לפונה, להשיב כספים שנגבו ביתר, לבטל פוליסה בדיעבד, להשיב פוליסה שבוטלה או לבטל החרגות בפוליסה. לפי הסקירה לשנת 2022, הסמכות הזאת מעוגנת בחוק הפיקוח, שלפיו הממונה רשאי להורות למי שהתלונה עליו לתקן ליקוי שהעלה הבירור, ובאותה סקירה נכתב גם שהפונה אינו כבול להחלטת הממונה והוא רשאי לפתוח בהליכים משפטיים גם לאחר שהתקבלה החלטה בפנייתו.

וכמה אנשים בכלל הולכים לשם? בשנת 2024 הוגשו לרשות 17,586 פניות ציבור, ושיעור הפניות שבהן ניתן סעד לפונה בתחומי הביטוח היה 32%. בתוך תלונות ביטוחי הרכוש, ביטוח רכב רכוש הוא 67% מהתלונות, 1,946 פניות, שמתחלקות ל-67% מקיף ו-33% צד ג'. ועוד פרט מהסקירה לשנת 2022: תלונה שהוגשה ישירות לחברה ושהעתק ממנה נשלח ליחידה לפניות הציבור מתבררת ביחידה רק אם הפונה הגיש בקשה מתאימה לכך.

בשלב של חוות דעת נגדית, חקירה או התיישנות מתקרבת, זה כבר תיק שאפשר לשבת עליו עם איש מקצוע מתאים.

מה שלא במחלוקת לא מחכה לכל השאר

הרבה מכתבים הם לא דחייה מלאה אלא תשלום חלקי: חלק מהנזק מוכר וחלק נדחה. במקרה כזה החוזר דורש הודעה בשני חלקים, האחד עם מרכיבי התשלום שהוכר והשני עם הנימוקים לדחיית החלק האחר, ועל החלק הדחוי חלות אותן דרישות של הודעת דחייה.

הפוליסה התקנית מוסיפה שתי זכויות שלא תלויות בוויכוח: תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת משולמים בתוך 30 ימים מהיום שנמסרה למבטח תביעה בכתב, והם ניתנים לתביעה בנפרד מיתר התגמולים; ובקרות מקרה ביטוח יש זכות למקדמה או להתחייבות כספית שתאפשר לקבל שירות לתיקון הנזק, על חשבון הכספים שיגיעו. על תגמולי ביטוח מתווספים הפרשי הצמדה וריבית בשיעור 4% לשנה מתום 30 ימים מהיום שבו הוגשה התביעה, בלי לגרוע מסמכות בית המשפט לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה. התשלום הסופי בפרק הנזק לרכב נעשה לאחר שהמצאתם הוכחות סבירות שתיקנתם את הנזק. כמה מנכים לפני הכל זה ההשתתפות העצמית, ועל כך יש מדריך נפרד.

אחרי שהתיק נסגר, בדרך כלל מגיע החידוש

דחייה היא גם הפעם הראשונה שאנשים קוראים את הפוליסה שלהם עד הסוף, ומגלים מה בדיוק נכתב במפרט על הנהגים, על השימוש ברכב ועל ההרחבות. מכאן זה מתחבר לשני דברים מעשיים: תביעה שכן שולמה נרשמת בהיסטוריה הביטוחית, ואיך זה עובד מוסבר במדריך העבר הביטוחי; וכשמגיע הזמן לחדש, בדיקת החידוש היא המקום להשוות מול מה שיש לכם היום ולקבל מחירים תחרותיים. אם אתם רק רוצים לראות מה רשום על הרכב במשרד התחבורה לפני שממלאים טופס תביעה או הצעה, הבדיקה לפי מספר רכב לוקחת פחות מדקה. ומה עושים בזירה עצמה, לפי הסדר, מרוכז במדריך מה עושים אחרי תאונה.

המידע במדריך הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ או המלצה לגבי ביטוח מסוים. התנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה; לשאלות על מקרה ספציפי אפשר לפנות לחברת הביטוח או לאיש מקצוע מתאים.